Pharmacovigilance

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Patient

Initiales *
Date de naissance *
Age *
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Antecedents medicaux / allergies / tabac / alcool

Tabac *
Quantité *
Alcool *
Quantité *
Allergie *
Préciser *
Antécédents medicaux*

médicament concerné

Médicament

N° Lot

Dose par prise et fréquence Voie Date d'administration Durée Indication(s)
Début Fin
Est-ce que le patient à déja été traité par le médicament en cause ?

DECISION THERAPEUTIQUE ( cocher la ou les case(s) correspondante(s))

Spécifier
EST-CE QUE L'EFFET INDÉSIRABLE S'EST AMÉLIORÉ APRÈS ARRÊT/DIMINUTION DE POSOLOGIE DU MÉDICAMENT ?
En cas d'arrêt du médicament, a t'il été réintroduit ?
Si oui, est-ce que l'effet indésirable est réapparu ?
Autres médicaments suspects
Médicament Dose par prise et fréquence Voie Date d'administration Durée Indication(s)
Début Fin
Médicaments associés
Médicament Dose par prise et fréquence Voie Date d'administration Durée Indication(s)
Début Fin
Traitement de l'effet indésirable
Médicament Dose par prise et fréquence Voie Date d'administration Durée Indication(s)
Début Fin

evenement(s) indesirable(s)

 

Critère de gravité Relation médicament / effet indésirable Evolution
Evènement indésirable 1
Etiologie alternative :
Date de survenue Date de guérision
Délai d'apparition : durée :
Evènement indésirable 2
Etiologie alternative :
Date de survenue Date de guérision
Délai d'apparition : durée :
Evènement indésirable 3
Etiologie alternative :
Date de survenue Date de guérision
Délai d'apparition : durée :
Description - Evolution clinique
Tests biologiques
Date / Heure Test Résultats unités Normales
Examens complementaires
Date Examens Résultats / Commentaires
Code Sécurite
*Champs obligatoires