Classification de l’OMS, un traitement par palier

L’OMS hiérarchise les médicaments (antalgiques) contre la douleur selon trois paliers en fonction de leur puissance d’action, ce qui permet :

- Une réponse graduée et appropriée aux souffrances du patient

- Une adaptation des thérapeutiques selon l’évolution de la maladie.

. Les différents paliers de la douleur

a) Palier 1, antalgiques non opioïdes : Les antalgiques non opioïdes sont préconisés dans les douleurs légères à modérées. Ces antalgiques sont classés en trois groupes selon leur profil d’action :

- Les antalgiques antipyrétiques : Paracétamol

- Les antalgiques antipyrétiques anti-inflammatoires : Ibuprofène, Naproxen, Piroxicam, Diclofénac, Célecoxib, Aspirine

- Les antalgiques purs : Le néfopam

Ces antalgiques sont généralement bien tolérés mais ne sont pas totalement anodins.

- Le paracétamol devient toxique pour le foie s’il est pris à trop forte dose ou s’il est associé à une consommation excessive d’alcool.

- Les anti-inflammatoires (AINS) : les effets indésirables les plus courants sont des troubles digestifs, à type de brûlures d’estomac principalement, raison pour laquelle ils sont souvent associés à un protecteur gastrique.

b) Palier 2, antalgiques centraux, opioïdes faibles :

Les antalgiques de palier 2 sont essentiellement la codéine et le tramadol et sont préconisés pour des douleurs modérées à sévères, en cas d’échec des antalgiques de palier 1.

Ils sont utilisés seuls (tramadol) ou en association avec d’autres molécules antalgiques de palier 1 du fait d’un mode d’action complémentaire et synergique: tramadol/paracétamol ou bien codéine/paracétamol.

Leurs principaux effets secondaires sont la constipation, la somnolence ainsi que les nausées et les vomissements.

c) Palier 3, opioïdes forts

Indiqués pour lutter contre les douleurs très intenses ou en cas d’échec des antalgiques de palier 2.

Les opioïdes forts sont essentiellement représentés par la morphine et ses dérivés.

On distingue :

- Les agonistes purs : morphine, fentanyl et l’oxycodone.

- Les agonistes-antagonistes ou agonistes partiels : nalbuphine et buprénoprhine.

Leur posologie doit être adaptée progressivement, de manière individuelle, jusqu’au soulagement.

Les effets indésirables des antalgiques de palier 3 les plus fréquents sont la constipation, la somnolence, les nausées et les vomissements.

D’autres effets indésirables moins fréquents sont observés :

- Les effets neurologiques tels que : la sédation, l’excitation, les cauchemars, des phénomènes hallucinatoires (chez la personne âgée en particulier), une augmentation de la tension intracrânienne

- Une rétention urinaire (surtout chez l’homme en raison de la fréquence de l’adénome de la prostate)

Référence : Pascal Coudert & Emma Decrozant. Les médicaments de la douleur. Actualités pharmaceutiques. N° 603. Février 2021.